人文不是為了業績而做 “Humanities in medicine”are not for business but for quality of care and patient safety

在瘋人文的口號下，長官人人人文琅琅上口，醫院一時貼滿了標語，牆上掛滿了廉價拷貝西洋畫，台灣醫院已經充滿了人文了？長官進一步強調，以為人文，等於「對病人好」，或是「存好心，說好話，做好事」，這麼簡單地說說，認為醫學倫理就達成了，或經營者以為會增加績效，或醫院管理單位推行人文，能提昇病人滿意度，那可不一定了。

因國民對醫學倫理的想法多來自本土劇，舉例：有些人看到電視劇裡演的好醫師都隱瞞病情，一拖再拖躊躅不前，好像醫師閒閒都在演戲，其實是未善盡善良管理人之責，在西方國家或日本，甚至會被告誤診、未告知而成立，也未符合現代醫學倫理—要讓病人充分了解疾病，善盡告知的責任。可見現代倫理與電視所演差距頗大，全民都看電視，所以根據現代醫學技術與倫理行為，在台灣不一定很順利，人文就是一例。

國內病人對醫德的認知歧異很大，任何大小事，讓病人久等，告訴病人真話(這次血糖增高的原因可能為‧‧)，或解釋這是長期需要吃藥的甲狀腺功能低下症，矯正病人生活型態（這種病的飲食為。。），或是不按照病人指示開藥，或是對檢查或病情掌握的任何誤解(不要檢查的病人，開了例行的檢查，或是健保不能每次檢查的，病人要求檢查)，或不配合偽造用量，或拒絕病情不穩定開立連續處方，或不符合巴氏量表者申請外傭，或請假單內容不如意，甚至依法拒絕保險員違法到醫院來調查病歷，或出國找人代拿，或住院時找人門診拿藥，或遺失藥物依健保規定自費等玲瑯滿目，多是自己想多得到超越體制的服務或藥品，這些違規者卻用『醫德』來罵醫師，與西方截然不同，這些牽涉偽造文書，或侵犯隱私，或觸犯醫療法，或侵佔，都有病人或保險掮客有時會用沒有醫德來亂扣醫師帽子，或惡言威脅醫師，最近幾年尤其明顯。

或許有人以為人文會增加病人的滿意度，人文關心增加解說，也不一定病人會高興，因為許多患生活習慣病人，喜歡醫師沒有看到他的痛處，不必檢驗，或明明已經超高，卻說沒有關係，讓他每次迅速呼弄過關，可以繼續他原來的生活習慣，更暗爽醫師不檢查，檢查完後，又若無其事，甚麼都說沒有關係，並未告知血糖與死亡率併發症等關係，賓主盡歡，大家樂得輕鬆，見面聊聊天，明明生活習慣病，有問題竟推給體質，不亦快哉。

但是這些病人來到門診，因為很少定期檢查病人的體重，血壓，血糖，或糖化血紅素，所以病情並未得到良好的照顧，有一天身體情況直轉急下，管理學上有一句名言就是『no measurement, no management』，英語意為『沒有監測，就沒有管理』。一旦全面驗起來，糖化血紅色多在10.0%以上，轉眼數十年過去後，併發症也多，有些面有菜色（貧血），或鐵灰色（腎衰竭），許多人患有心血管病，截肢，失明，腎衰竭也很常見。

病人不知醫療品質的真義，在於不要累積三高，因為在血糖剛開始升高時，大部分的病家不願去了解自己疾病的風險，不願調藥，通常洪醫師都會用心一一說明，但是效果不彰，志工與實習學生都會驚訝地發現，當洪醫師解說病情時，很多病人沒有興趣，顧左右而言他，（心想不是心中的仙丹靈藥，而是牽涉要改變自己的飲食習慣，於是內心染疾的怨氣遷怒醫師，常會對家庭成員說醫師對我˙˙˙，與事實不符的委屈，所以病人教導醫師的路很清楚，『你好好開藥，讓我快點拿到藥，少來廢話或想改變我』，這時就測試醫師對真理的堅持了。

這類型病人大都要等到已經有嚴重併發症，例如視網膜剝離出血，或腎衰竭時，或心血管病時，才會認真求醫，或就醫，當您是醫師，從上課開始、訓練、與研究都明白顯示血糖要越早治療越好，但是社會上病人不喜歡，世間流傳與您的專業背道而馳時，您選擇站在真理這邊？還是趨吉避凶，反正順了病人，皆大歡喜，當個服務業生意人，客戶至上？

有許多資深門診護士還發現；多數平時相信保健食品的病人，就認為健康無憂了，但是遇到新陳代謝症，真正需要用藥的時候，需要有人文醫師關心的時候，這些病人大部分會怪醫師為何要用藥（『凡藥都是毒藥，無毒不是藥』的迷信），為何要驗血（自己感覺都知道，但是我沒有遇到過一位病人，在我上萬病人中，能夠預知自己糖化血色素的），為何要加藥量（已經數年都將降不下來，還要繼續蹉跎寶貴的時間與生命），其實都是邏輯的問題，但是卻成了信仰，變成醫師藥去談他的信仰，假如不是人文之心，服務業就是客人都是對的，不過醫療並未被先進國家定為服務業。

另外有一些病人經過幾個月醫治，血糖回復，就自己認為已經好了（過河拆橋型），甭繼續用藥，要不是自動停藥，要不然就是質疑醫師故意給藥，就自己減了藥（血糖就慢慢升高），然後哪一天又被送到急診，過去因為沒有保險，所以為了省錢，但是現在卻有一股『就是不吃藥』風氣正在傷害台灣人的健康，這群人都是受過教育，甚至於高等教育以上的人，但是結果卻比過去沒錢的時代好不到多少，理論上沒有連續治療，在國際上都是肇因於醫療很貴，造成就醫門檻，但是台灣卻是相反於國際，門檻世界最低，但是似乎盡責的醫師每天面對的都是千篇一律的動機質疑，與無理頭的反對醫師的任何作為，讓醫師左右前後都行不通，焦急起來。

道德風險（英語：Moral Hazard），本來用於保險學上，現在廣泛用於經濟學上，例如張三買了某保險公司的保險，此時張三行為的成本，由該保險公司部分或全部承擔，此時保險公司面臨著張三的道德風險，因為如張三行為所造成的損失，並不承擔責任，而保險公司往往需要承擔大部分或全部後果，張三此時缺少不積極作為的激勵，所以只能靠他的道德自律。此事可以發生個人在汽車保險、或健保，有了保險，出事由醫院負責、或官僚主義、或政府對於大銀行『大到不能倒』的縱容與事後的國家的稅收救市、或格林斯潘對策，他認為市場信心和經濟增長前景是緊密糾結在一起的，在1998年的那次危機中，格林斯潘三度下調利率，在一個秋季讓利率下調了75個基點。而在更早的1987年的股災中，剛上任兩個月的格林斯潘，大手筆買賣政府證券，導致利率下降了50個基點，從而讓受困的證券商能獲得足夠資金而得到解脫。

現在健保署終於實施不得重複開藥，來反制道德危害的惡質文化，許多從海外回來的人，短期繳了保費，卻到處重複那一樣疾病的藥，醫師不從，就當場翻桌，會告醫院，告健保署，造成醫師困擾，於是許多好人就開了，結果回台2週，報載有超過1年的儲備藥量。現在健保署終於神回，但是卻躲在後面，要求醫生自己查，違者倒扣100倍，醫師更陷水深火熱，一方面要治病，一方面要扮演保險人（保險公司）的角色。

台灣道德危害每天屢見不鮮，各式各樣，本來沒有看病門檻，是美意，但是也造成在部分人士操作醫療是服務業的興風之下，大家一起來A健保，健保的黑洞一直擴大，已經超過2成。最近台灣急診擠爆，也是道德風險一例，德國醫師工會訂出價碼，與保險公司協商，保險公司自負盈虧，為了健保，大家自主管理健康，才不會增加明年健保費。

 

這些現象給年輕醫師不好的示範，因為盡職的醫師反招困擾，所以乾脆順病人意思，反正醫療成了旅遊業，所以很快學會對應的方法，而不堅持盡力說服病人，因此糖尿病醫療品質一直未能進展，洪醫師當年留學的初衷未變，但是足跡依然孤單。

洪醫師體會人文是醫學的根本，沒有人文，醫療會失去方向，目前漸有學者以及醫改團體，揭露醫院擁有者績效優先，會扭曲醫療的本質，洪醫師更擔心改變社會保險的精神，在許多醫療改革的文獻中，偶而可見，在大醫院中，醫院管理與社會保險的管理漸行漸遠，反而好像經營一種服務業，一家旅店Hotel，減少病人不滿意，增加業績，要求佔床率滿床，業務成長符合管理目標等，當然看不到預防醫學(未病生活)，減少看病，增進健康，預防疾病與併發症的理想，看不到人文的堅持，沒有併發症的努力(無病生活)，因為預防的努力，醫療給付不易看到紅利。

醫療給付論件計酬，是最簡單達到公平的方法，而醫療品質管理是很專業的專業，目前健保還未插手品管，不堅持人文，病人洗腎增加腎臟科業績，視網膜出血增加眼科業績，常感染增加內外科業績，這不是醫療的真義。洪醫師自1985年，無酬精心策畫病人身心靈照顧的活動，當然洪醫師壓根也沒計畫要得報酬，不只要消極正常化血糖，預防併發症，而且要積極增加病人的社會幸福感，

 

洪醫師病人或許沒有躲過年長的疾病，例如癌症等，但是他們血糖治療得宜，沒有人因為末期糖尿病腎病變而洗腎，也沒有截肢，更沒有視網膜病變而失明，洪醫師長期追蹤固定回診的病人，大部分患病雖已數十年，卻極少住院，每個病人年住院率在1000分位，比全國平均值少很多，住院病人極多數是長期在外面治療，現在初診來的新病人，或是年長的老病人偶發生內外科急症而入院，相對而言，健保與病家的糖尿病直接支出，與間接支出都少，少到一年醫療總支出等同門診所花費而已，這就不是醫院績效，更沒有醫療給付，但是洪醫師數十年來的堅持，也並非為了病人感激，因為他們以為糖尿病治療就是這麼輕鬆簡單，這就是國內從21世紀初才開始推動的病人安全與醫療品質的原型。

維也納市立醫院急診的人龍，病人遵守資深護士的檢傷分類，其餘人士都靜坐在椅子上，相信與尊重醫護人員。	維也納市立醫院急診室公告：我們無法提供您候診多久的訊息。在台灣，早就衝進來把醫護人員痛打一頓。	維也納市立醫院，右側是緊急處理室，左右兩旁是休克處理室。
維也納市立醫院急診室裡，正在候診的女性。jpg	維也納市立醫院急診居然在4樓。	維也納市立醫院的禁菸標誌，進入後左手邊是收費與行政人員。