2017年版美國糖尿學會醫療指南中 醫療營養與運動治療 與我的評論

醫學飲養治療建議
主題
對許多患有糖尿病的人而言，最具有挑戰的治療是飲食治療，因為沒有一個所有的人都能套用的模式，所以對每一個人都要量身定製！
糖尿病飲食是所有糖尿病治療，一個不可分割的重要部分，而且每一個糖尿病人都必須主動的參與他治療的團隊，參與衛教，參與自我照顧，和參與治療計劃．並且與團隊一起做出一個可以執行的個人飲食計劃。
所有糖尿病個人都必須接受個別化的醫學營養治療，最好有一位營養師，而且營養師應該具有糖尿病醫學營養治療的專業知識和專業技巧。
美國的營養師可以減少第1型糖尿病0.3到1.0百分點的糖化血色素，也可以減少第2型糖尿病，0.5到2.0百分點的糖化血色素。
所有糖尿病的衛教團隊成員，都要了解營養治療的原則，以及必要的支援。
衛教的重點需要注意健康飲食，它提供個人有營養密度高，高品質的食物，而不是注重特殊一個營養素來談。
地中海飲食、D A S H飲食，以及以植物為基礎的飲食，都被證實對於飲食型態會有好的幫助。
請我們的營養師同事看第45個參考文獻第46號47號參考文獻以及第48號參考文獻。
營養治療的目標
1. 首先是促進和支持健康的飲食型態，強調各式營養素密度高的食物，而且要吃的適當的份量，才能夠來增進整體健康，以及特別能夠達到，以及維持身體體重，達到個人血糖、血壓、血脂的目標，延緩併發症，
2. 針對個人的與文化的喜好、健康知識的程度、算術能力，以及健康食物的可就性，新病人有意願做行為改變，與改變行的能力，以及改變的障礙。
3. 為了要讓人享受飲食的樂趣，所以專家不應該對食物給予個人的喜惡。
4. 不要讓病人直接聽到大營養素，小營養素，以及單一食物的推薦，或禁止，而是提供一個使用的工具，能夠形成一個健康的飲食型態。
體重管理
對於第1型或第2型糖尿病人而言，尤其肥胖者，體重管理非常重要。行為的介入計劃是應該密集的，而且要時常追蹤，以達到明顯的減低體重，以及符合臨床的指標。非常強烈以及一致性的實證醫學指出，中度的、連續的體重減輕，可以有效地減緩糖尿病之前血糖過高症，進展到第2型糖尿病的速度，對已經得到第2型糖尿病的病人，有很大的好處！
在體重過重和肥胖的第2型糖尿病病人，減輕體重只要些微的5%，就能夠改善糖尿病的控制指標，以及減少藥物。繼續維持體重減少，是非常具有挑戰的。體重減輕可以經過生活形態，例如每一天減少500到750大卡，或提供給糖尿病女性，1200到1500大卡，給糖尿病男性1500到1800大卡。這當中差異的調整，主要是根據他們原來身體的體重，對於很多肥胖的第二型糖尿病病患，減少身體5%以上的體重是必要的，才能減少血糖血脂以及血壓，繼續維持體重減輕，可身以上是非常有效的。
為要減肥設計密集飲食計劃 ，要因人而異的，例如高脂肪飲食飲食的人，和高碳水化合物飲食的人，就不一樣，但是他們共同點是：強調所吃進去的食物，必須是富含營養素的。例如全穀類、蔬菜類、水果類、豆類、低脂奶類、瘦肉類、核果類、種子類，這些飲食的選擇，必須基於病人的健康狀況，與飲食偏好。
醣類
許多研究想要解決理想的糖尿病人碳水化合物的攝食量，到目前為止是沒有辦法得到結論，雖然繼續監測碳水化合物的攝食量，以及考量血糖在飲食碳水化合物之後的升糖影響，可以改善糖尿病的控制。至於升糖指數以及升糖負擔，是非常複雜的，不過有一些少數的研究顯示出，減少糖尿病人的碳水化合物升糖負擔，可以減少0.2到0.5百分點的糖化血色素。
對於全穀類食物的迷思，經過有人把所有的研究，做一個薈萃分析之後發現，全穀類食物是無法降低整體血糖的。有一篇報導證實，對於第2型糖尿病的病人，全穀類的飲食可有減少心血管病的死亡率，以及心血管病的發生率的潛能。
對於所有的美國糖尿病人而言，他們應該要把主食取代為全穀類碳水化合物、豆類、蔬菜類、以及水果，而不要吃添加的砂糖。學會會極力的去勸病人，減少所有加糖加工的食品，尤其是標榜低油、無油的精緻穀類加工食品。
第1型和第2型接受胰島素多次餐前注射治療的病人（一般國際上稱為基礎追加胰島素治療basal bolus insulin therapy），一天應該注意到三餐胰島素的量，與碳水化合物之間，一定要連結一起。對於飲食的份量不定，和碳水化合物的消耗非常差異大的病人，他們更需要接受定期的諮商，幫忙他們了解這複雜的關係，以及碳水化合物和胰島素配合的重要。這個教育包括碳水化合物的量，分配在三餐裡面，各要多少？以及需要調整胰島素打多少？這樣子才能改善他們的血糖控制。
對於病人該餐次吃更多蛋白質和脂肪時，他們就需要做飯前胰島素減量，以便預防低血糖的發生，並注意到飯後延遲來到的高血糖。
對年紀大的病人，理解能力不好，醫學常識不好，算術也不好，又有老人痴呆症的進行，一個簡單的糖尿病膳食計劃，包含比較健康的飲食選擇，可能是比較簡單可以達標的做法。修飾過的餐盤法，只用一個量杯來告訴病人，吃多少份的碳水化合物，是一個能夠達到血糖正常的方法。
蛋白質
對於沒有腎臟衰竭的第二型糖尿病病人，到底蛋白質的推薦量多少？是每一公斤體重一公克的蛋白質嗎？或1.5公克的蛋白質？或者是總熱量的15%蛋白質？還是20%蛋白質？針對糖尿病控制的好壞，與心血管病的結果，都沒有得到一致性的的結論。
對於腎臟已經有病變的病人，或者有微蛋白尿，或/以及GFR已經減少，這時候糖尿病病人應該要吃比較低的蛋白質量，就是每公斤體重每天攝食0.8公克的蛋白質，但是並不推薦繼續再減少膳食中蛋白質的量，因為它並沒有辦法，使得血糖變更好，心血管病變更好，或者是GFR變更好。
由於第2型糖尿病人，攝取蛋白質會增強人體胰島素對於碳水化合物的反應，所以碳水化合物同時富含蛋白質的，不適合來治療，或預防低血糖症。
脂肪
對於糖尿病的人吃多少脂肪，到目前為止，充滿爭議。美國的醫學研究院institute of medicine，定義成人攝食脂肪在20到35%之間。假如以新陳代謝指標和心血管病的風險來看，脂肪的總量變成不重要，最重要的反而是到底你吃了什麼樣的脂肪。很多隨機控制的研究顯示，第2型糖尿病人，吃了地中海飲食，因為含有單元不飽和脂肪酸，可以改善血糖的控制和血脂肪。但是單元不飽和脂肪酸拿來做補充劑的時候，卻沒有得到一樣的效果。一個系統性的回顧得到結論就是，膳食補充omega3脂肪酸，並沒有辦法改善第二型糖尿病的血糖的控制。隨機控制的研究也不支持第1型與第2型糖尿病人，膳食補充omega3脂肪酸。
糖尿病病人也應該和正常人一樣，遵循一般人的營養推薦，有關於脂肪的部分有關於膽固醇的部分和反式脂肪酸的部分。有關於反式脂肪酸應該要避免。
鈉
跟正常人一樣，糖尿病人應該限制鈉的攝食量，在每天2.3公克以下（氯化鈉5.85公克，這已經是低理想，不是打高空了）。對於有一些病人限制在1.5公克以下，可以進一步的降低血壓。食鹽的攝食量，還要再考慮食物好不好吃，食物的可就性，食物的便宜度，以及為了要達到低鈉飲食的困難度。
微營養素和補充劑
目前並沒有推薦糖尿病人要補充額外的營養補充劑！metformin可能會引起B 12的缺乏．所以有研究顯示，定期要檢測病人的B 12，尤其是病人有貧血和周邊神經病變的時候。定期補充胡蘿蔔素維生素C和維生素E並沒有證據支持，以及長期服用的安全性沒有確定之前，所以不推薦。至於肉桂和維生素D，目前證據還不夠當作例行來推薦控制糖尿病的輔助品。
酒精
適度的酒精並不會引起長期的血糖控制有害的影響．但是喝酒會增加低血糖、高血糖以及肥胖的風險。
非營養性甜味劑
這就是一般的所謂代糖，因為代糖可以減少碳水化合物和整個熱量的攝食。美國的食品藥物相關單位設定有終身攝食的安全量。
身體活動
對於兒童青少年第1型糖尿病或第2型糖尿病，或糖尿病之前血糖過高症，每天應該要做60分鐘中度或重度的有氧運動，加上肌肉鍛煉，以及骨骼增強的活動，一個禮拜至少要三次以上。
成人的第1型或第2型糖尿病，應該要從事每一週150分鐘，中度或重度的運動。運動的總時間，分配在一週至少三天以上，而且不能有連續兩天，都沒有運動。短一點的運動時間，比如每一個禮拜75分鐘，做重度的，或者是間歇的訓練，可能對年輕人，或者是本來就有高度活動的人，是足夠的。
第1型和第2型的成人糖尿病人，一個禮拜必須做兩三次的阻力訓練。
任何成年人，尤其是有第2型糖尿病的成年人，他應該要減少坐姿生活的時間。對於第2型的成人糖尿病人，每30分鐘坐姿，最好要起來一次。
柔軟度和平衡訓練
年長的第2型糖尿病病人，一個禮拜應該要做二到三次的訓練。
身體活動度是一個通用的名稱，包括所有會消耗熱量的活動，是糖尿病人治療計劃非常重要的部分．運動是一個特殊的有結構的身體活動，被設計為了要增強身體的體勢能。無論是身體活動，或者運動，都是相當重要的。都被證實可以增進血糖的控制，減少心血管病的風險，以及對減肥有貢獻，並且能夠增加人的幸福感。身體活動度對第1型糖尿病人以及一般人口是重要的，但是對於預防以及治療糖尿病的併發症，還沒有被清楚證實。
有結構的運動治療，八周之後，被證實會減少第2型糖尿病，0.66%的糖化血紅素，雖然他的體重並沒有改變！
第1型糖尿病有規則運動時，還有很多的健康益處，例如增加心血管的體勢能，更強大的肌力，以及增進胰島素的敏感度等。更高強度的運動，會更加改善糖化血紅素，和體勢能。其他益處，包括對於體重過重的糖尿病人，還能夠減少可動度的遞減（可動性從跑到走到輪椅，可以預測老人家的平均餘命）。
低血糖
吃胰島素促進分泌劑，或者是施打胰島素的時候，藥物和碳水化合物的量都沒有改變的時候，增加活動度可能會引起低血糖。
運動前，假如血糖小於100，而且有使用促進胰島素分泌劑，或者施打胰島素的時候就要增加碳水化合物的攝取。當然還有一些因素會影響，可以減少胰島素的量，考量胰島素作用現在是最強的時候，或者是比較弱的時候，他吃飯的時間，以及運動的長度。
病人不是服用促進胰島素分泌的製劑，以及胰島素，運動前，不必例行吃額外的碳水化合物。
運動還有延緩的降血糖效果，可以到達很多小時，因為受惠於增加胰島素的敏感度（要注意延遲性低血糖）。
另外運動也不全然會降血糖，假如血糖很高的時候，再密集的身體活動，實際上可能會上升血糖。