超越醫師的社會工作者 social work redefined the medical profession

文章分類: 人文醫師社會醫學
11/3/2016

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哈佛大學約翰霍普金斯大學
2005年8月哈佛大學社會醫學系所的網站稱：『為了窮人、維護社會公平正義的這個烙印，在醫療專業中經過世代延續永不會消退』，並稱『社會醫學經過兩個世紀的演進，分化為許多枝；以致醫學本身就有社會性，但許多人不覺得。』，與自由經濟的美國大環境顯得突兀，所以在醫師教育中社會醫學是最具社會使命與人文精神的科目。19世紀社會醫學發生於歐陸，其中德國的衛生學（Hygiene）是最早主流，直到今天母校美國約翰霍普金斯大學，全名仍稱布倫博格衛生與公共衛生學院Bloomberg School of Hygiene and Public Health，日本亦有衛生學Hygiene與公共衛生學(Public Health)之分，所以從社會醫學可以幫助社會上所有的人，也補足了自由經濟的不足。以下簡介幾位社會醫學的開拓者，讓生活在自由經濟下的云云眾生得到健康平等權的救贖，也促進了現代社會的基本價值，與政府對衛生軟硬體建設的重視。

社會醫學之父
細胞病理學之父卡爾維周 (Rudolf Ludwig Karl Virchow)，1821年生於德國Pommern的Schievelbein，一個中產階級家庭， 1902年逝世於柏林，也是衛生學家、考古人類學家、作家、政治家。直到今天醫學院自病理學、社會醫學至臨床醫學都仍留有他的影子，如維周淋巴結Virchow’s node；稍早他發現肺動脈中的血凝塊是由來自靜脈的血栓發展而來，並提倡「血栓形成三要素」Virchow’s triad 。自幼即對自然科學表現聰慧，並聘家教教導希臘文、拉丁文與法文，1835 年他進入科士林鎮上的菁英高中，受更廣泛的科學及人文訓練。1839年通過高等學校入學，本來想唸神學，但後來考到Friedrich-Wilhelms-Institut當軍醫公費生，1843年獲柏林大學醫學博士。1848年他被派遣赴西里西亞調查斑疹傷寒爆發，他認為人民健康的惡化應歸咎於惡劣的社會條件-饑餓與衛生，政府應負責任，報告書上寫道：「沒有國民健康，就達不到民主」，接著他又在期刊上發表名為「醫療改革」的論文，主張政府應提供公共健康照顧，卻因而得罪當局丟了工作。1849年巴伐利亞國王馬刻斯二世Max II，迫使他在簽署不從事政治社會等活動。維爾茨堡Würzburg大學為他設病理學講座教授，在職七年間他的論文從98篇激增到 388篇，使該大學成為德語區的醫學研究標竿，1856年他英雄式重返柏林，擔任為他新設立的病理學講座教授，及柏林Charité醫院病理主任，母校張開雙手迎接衣錦的校友歸隊，維周在崛起的歐陸大國首都任教，找到一個聚光的舞台。在許來登(Schleiden)、許萬(Schwann) 的細胞學說影響下，維周系統論述了細胞病理學理論，1858年出版《?胞病理學》，確定「細胞皆源於細胞」（Omnis cellula e cellula），所有的疾病都是細胞的疾病，挑戰當時主流的體液病理學，從此人們得以在光學顯微鏡下，直接觀察疾病的組織病變，成為現代醫學理解疾病病因、過程和結局的基礎，引起了醫學的一次革命。為了實現「醫師是窮人的天然代言人，社會問題應主要由醫師去解決」的理念，1959年起他擔任柏林市議會議員至逝世止，一直推動醫院建制與流行病學研究與防治，1861年為了社會改革發起自由德國進步黨 (Deutschen Fortschrittspartei），成為當時俾斯麥重要的反對政黨。1962至67年任普魯士國家議會議員，在議會總理俾斯麥曾與他一對一對決熱烈辯論，終於實現世界最先進的現代化水道及下水道，柏林成為歐洲各國競相學習的公共建設的標竿，1866年普奧戰爭與1870至1871年普法戰爭間，他投入軍醫行列，組織野戰醫療火車(Lazarettzüge)，有效救助前線傷兵，1880-1893年任德意志帝國議會Reichstag議員，更進一步提出「社會醫學」(Sozialmedizin)，他注意到疾病並非單純生物性而有其社會性，所以他說：醫學是一門社會科學，而政治只不過是大規模的或更高級的醫學。1869年維周本著古典希臘「無所不曉」的精神(德語Universalgelehrter、英語Polyhistor或polymath)，成立了「人類學、人種學及史前史學會」（Gesellschaft für Anthropologie, Ethnologie und Urgeschichte），起始了考古人類學研究，1879 年與考古學家Schliemann連袂到Hissarlik，1886年籌基金設立了許多博物館，包括柏林人類學博物館Ethnologisches Museum，鄉土博物館Märkisches Provinzialmuseum，民俗博物館Völkerkundemuseum。回顧當年大師維周他不只頭腦過人，工作勤勉幾近狂熱，他以頭顱測量法對抗當年科學法西斯之阿利安人神話，1885年在 Karlsruhe的人類學大會上，他的同僚學者Josef Kollmann發表歐洲各國的人都由不同人種重疊混成，維周也不支持歐洲人種高於其他人種的偏見，1888年參與埃及的考古學挖掘，1892年他被授與 Copley勳章。當年他已成為普魯士自然科學的最有權威的人。但大師維周不認同達爾文「進化論」，也反對自然學家Johann Carl Fuhlrott的尼安德塔人是另一人種的研究。1902年因下街道電車時被行進中電車拉扯，跌斷股骨頸而併發症逝世，享年80歲。他把政治改革的思想與醫學相結合，並且倡導醫學教育改革，並且被公認是那個時代醫師的楷模。

醫院感染控制之父
悲劇英雄階梅爾外斯Ignaz Philipp Semmelweis 1818年生於匈牙利佩斯一個德語富商家庭，十子女之老五，1865年辭世。1837年他進維也納大學，1844年畢業，1846年入醫局當約翰可賴恩(Johann Klein)教授助理醫師(Assistentarzt)，第1病棟是醫學生的教學重鎮，第2病棟則是助產士的訓練場所，當年該院提供免費醫療給貧戶或私生孕婦或妓女，以訓練年輕醫師與助產士，以致多數產婦寧願在家或街道分娩也怕入住惡名的第1病棟，一些產婦跪地求階梅爾外斯在街道上分娩，以得產婦津貼，他也一一答應，且發現分娩後沒有產褥熱發生，產褥熱流行率在第1病棟逾10%，第2病棟約4%，無辜的生命無助的死去深深地刺進這年輕醫師的心，他先觀察出其他醫師不經心的假說-「擁擠」，卻發現站不住腳，因為第2病棟比第1病棟擁擠，但產褥熱反而少。隔年好友Jakob Kolletschka因為解剖屍體，遭割傷而亡，階梅爾外斯進入解剖室，發現與產褥熱罹病者及死亡者病理發現一般，他惦記的問題似乎得到解答，他開始建構自己的產褥熱學說，他觀察到醫學生解剖屍體後再接生產婦，把「致病的小分子」帶到第1病棟是最有可能的原因，當年「無生源論」仍相當風行，細菌學未成形，但他首先使用漂白粉加水消毒，在解剖屍體後與看病人前必要漂白水洗手，醫師的手經過漂白水發生率與未消毒前相差十倍，建立了產褥熱理論與實踐院內感染措施初步，雖然他得不到任何奧援，但是1849年他進一步推廣漂白水消毒器械。1848年3月13日維也納大學非日耳曼族學生與青壯教師加入向奧帝爭自由獨力行列，肇因於1806年起哈布士堡受壓迫於拿破崙，放棄神聖羅馬帝國皇帝位，除了喪失三世紀德意志諸邦龍頭的政治地位；同時也加速境內了各民族國家的興起。北方普魯士王國漸漸掌握了日耳曼大部份諸侯；而奧地利帝國領內的最大民族匈牙利人更要求獨立成國。可賴恩教授又是保守的保皇派，階梅爾外斯的兄弟參加了活動，1848-1849年間奧軍7萬人軀入布達佩斯市區，並逮捕與處決首腦及群眾，1849年3月20日階梅爾外斯被解職，直到1850年10月，他終於在「不得接近屍體解剖，上課只能使用蠟製人形」妥協下復職授課，但上任不久即受不了整個氛圍與人事，夜半奔回布達佩斯。1851 年階梅爾外斯就職於佩斯區St. Rochus Hospital，任無給職的婦產科主任，再次使用漂白水消毒，使產褥熱又一次下降到0.85%，但家鄉的醫師也不比維也納同儕支持，佩斯大學婦產科主任Ede Flórián Birly教授相信大腸是病源，只使用通便劑，1854年Ede Flórián Birly教授逝世，他在選拔中也再以票數之差輸給後輩 Carl Braun，1855年匈牙利頒布法令規定醫師必要通曉匈語，階梅爾外斯才能走馬上任，他又一次有效地降低了產褥熱，雖然已經三次美好的記錄，但是中歐醫界仍然視若無睹。幾經猶疑後，於1858年他終於發表「產褥熱探因」，2年後再發表第2篇「英國醫師與我對產褥熱探因的異同」，1861年著「產褥熱的病因定義與預防」，這三篇德語論文皆不容於醫界的主流四體液學說【5】；他違反當年臨床治療主流順勢療(Homeopathy)，主張天、地、人與好空氣；在醫師心理上，紳士的形象居然需要洗漂白水，以去致病原，更令各界醫師同儕氣結。這時階梅爾外斯開始有神經症狀，急遽衰老且罹患憂鬱症，重複講一樣有關產褥熱發表被打壓的話，行為也變乖張，1865年中關進精神病院後遭毒打，病理解剖證實內出血與敗血症死亡，他後繼的維也那綜合醫院產科、布達佩斯佩斯婦產科醫院都把原來的作業規範毀了，未經過漂白水消毒，產褥熱發生率回增十倍，但都對臨床的明顯差異無動於衷，後來也未曾感念過Semmelweis的前瞻性眼光、用心的臨床觀察、應用當年少用的統計學等等，在細菌學之前就完成了院內感染控制。

美國醫學史大師
20世紀美國社會醫學家-喬治羅森（George Rosen），1910年出生於美國的紐約市布魯克林區的猶太家庭，1935年畢業於德國柏林威廉凱撒大學，學醫後也因為希特勒的反猶太而把他與新婚的妻子又推回故里美國紐約，在Beth-El Hospital做完實習醫師與耳鼻喉科助手後曾經開業，同時以他雄厚的語文與人文素養基礎，開始了生理學家William Beaumont傳記寫作。1941年他通過紐約市衛生廳公務員考試，以第一名進入肺結核防治局，開始了公共衛生的奮鬥，最後當到衛生教育局長官。1943年至1946年之間還從軍擔任軍情相關工作，終戰後還擔任納粹將軍戰俘的拷問。他把維周的精神做了提煉：社會醫學不只是一個單純的學術追求、教學、考試、論文、升等，而是實踐；在專業上、在政治改革上以及社會運動上，同意維周“醫師天生就是政治改革者”。社會醫學屬於多領域的基礎科學，包含人類學、社會學、歷史學、倫理學、政治學，以及廣域的醫學，其目的很清楚就是減少健康不對等(Health disparity)，以及增進醫療的品質(Healthcare quality)，這曾是2007年初哈佛大學社會醫學/社區醫學系所的網站（目前改稱全球醫學）首頁揭櫫崇高理想的翻譯，與當年美國醫療實況，逾半數人民沒有健康保險，成了極為強烈的對比，與金融風暴來臨前繁榮的華爾街連動債狂熱，更突顯醫學行業與金融行業的價值觀差異，彷彿聽到喬治羅森鏗然有聲的訓示。

新家政主義new household principle
起先在20多年前自立晚報副刊連載，接著一共10種不同報紙受邀撰寫專欄，在社教館，對女性團體演講，主張新時代應重視家政，不論男女都要在買菜，選購食物，經營營養與健康促進上花一點心力，在兩性教育與舊有傳統倫理堅應有對話，對私生子，門當戶對要有新的討論與共識，接著社會連帶要擔當到何程度的家庭生計，保險的意義，生活的價值，藝術與音樂視什麼角色等課題。

A.報紙上

大成報,健康家族版 , 每星期六, 1993年5月至1999年3月
大成報, 週報『現代家政』, 每星期二, 1993年12月至1995年1月
自立晚報, 醫藥版『吃出健康』每星期三, 1993年2月至1995年3月
工商時報, 副刊『洪大夫開講』, 1994年9月至1995年7月
國語日報, 1995年6月至1995年9月
聯合報, 家庭生活週報『飲食新人類』, 每星期日, 1994年9月至今1995年7月
民生報, 家庭消費版『如何做菜最營養』, 每星期一, 1995年2月至1995年11月
中國時報, 醫藥版『吃得更健康』, 二星期一篇，星期二, 1995年9月至1995年12月
自由時報, 醫藥版『健康生活』, 每星期三, 1995年7月至1996年12月
自立晚報，醫藥版『吃出健康』，二星期一篇，星期一，1995年6月至1997年12月
自立早報, 家庭婦女版『營養怎麼吃』, 每星期一, 1995年7月至1997年8月
中央日報, 醫藥版『別怕糖尿病』, 1996年5月至1996年11月
聯合報, 家庭婦女版『人性化的醫學』, 每星期四, 1996年6月至1998年2月
聯合報, 健康版,每星期五, 1998年4月至2003年1月
自立晚報,醫療保健版, 1992年9月至2000年1月
人間福報，醫療保健版『人間糖尿病學』，每星期日, 2002年1月至2002年6月
之後繁多，不再列舉
聯合報週日元氣周報。100年起，

B.在雜誌上

吃在中國, 1992年12月至1993年12月
時報周刊,『新糖尿病教室』1995年8月至年12月
鄉間小路, 1988年至2011年
北市醫誌, 1993年1月至年11月
銓敘與公保月刊, 1993年7月1998年8月
聯合醫學(季刊), 1994年4月至2002年2月
育兒生活, 1994年5月至1999年7月
嬰兒與母親, 1991年12月至2004年12月
大家健康, 1995年1月至2004年11月
漁業推廣月刊, 1995年5月至今
農訓，『醫療保健』，1995年10月至2002年4月
養殖漁業，86年8月至87年8月
中華飲食文化基金會會訊，100年1月，3月，5月號
台灣水產，100年4月號起
漁業推廣，100年1月號起

C.廣播電視上

台北警廣，1987年至1989年，李文我愛我家。
教育廣播電台，生命之歌，1996年至2000年
台北電台，1996年至1997年
台北飛碟電台，1997年至1998年
華視，洪醫師下廚，1997年至1998年
教育廣播電台，NER 生活健康會館，減肥教室，2002年1月至3月。
台北警廣，逍遙健康講堂，民國2002年1月至6月

D.在病友活動上

自1988年起舉辦包粽子、包水餃、包壽司等活動，增加民眾與病友的生活技藝，教導如何吃西餐、廣東粥、日本料理的知識與禮儀，健康等。
自1987年起，受糧食局委託推廣米食，水里鄉與國姓鄉農會家政研習班，演講營養與健康，1996年10月，南投縣水里鄉。

E.最後再協同農委會的家政推廣人員，整合農漁村家政推廣人員，給予密集訓練

第一屆台灣地區農漁村家政推廣人員保健學術會議，體位與疾病II－減肥保健班，1992年12月10-11日，台北市立陽明醫院。
第二屆臺灣地區農漁村家政推廣人員保健班研習會。1993年12月16-17日，台北市立陽明醫院。
中華民國台灣醫學會專題，關心農漁村的老人，1993年11月12日，台北國際會議中心。

F.結合餐飲界的產官學

1997年起，接受為教授與名廚的教授專家，這是由衛生署食品衛生處、中華飲食文化基金會、與餐飲界團體合辦的教育平台。每年教授與名廚一起演講，教育新世代廚師。1999年3月8日，受邀第3屆教授與名廚研討會中，演講「如何使北方菜傳統廚藝操作符合營養與衛生標準」，會後並參與孔府菜的品嘗與討論。以上都是公益活動，除了人民團體的演講費、報章媒體的稿費，未涉任何營利公司，為任何利益。

未病與治療一體化的預防醫學 merging preventive medicine with clinical medicine 未病出自元代醫學家朱震亨提倡，文言文說出自由心證的預防醫學，沒有再現性的實驗，沒有水平與深入的證據支撐的一種思想，與現代實證醫學一切講究多國，多中心，雙盲的長期追蹤證據，大異其趣。但是治病於未病之時，也在日本的替代/補完醫學會中，屢屢被引用。
以糖尿病而言，洪醫師看到未病就是要預防正常人不再得糖尿病，現代預防醫學上稱一級預防，或提早發現，立即治療的第二及預防，或已經有糖尿病史者，把血糖治療到正常範圍內，以預防併發症，也稱為三級預防，所以洪醫師在1985年開始的業務，就是把醫療與預防醫學合一的新模式，因此被延攬致榮總，與市立陽明醫院，成立沒有圍牆的醫院，1991年衛生署派去支援新竹的社區糖尿病友會。
在1985至1995年沒有健保的年代，多數人都是病入膏肓才來求醫，例如視網膜已經出血影響視力，或已經中風，心肌梗塞後才來求醫，一方面是資訊不發達，另一方面是都發生在沒有保險的病患，所以有了全民健保，一切都有改善，但是多數人仍未了解，吃藥要達到正常糖化血紅素才有完全保護效果，所以以為只要拿藥就好。
所以醫師教育的經典價值，不只限於服務業以客為尊，而是以人為中心的價值觀，站在貧病的弱勢一方，在機構與社區角落上為人類福祉的提升而努力。洪建德醫師秉持此人文精神行醫，改變過去被動治療慢性病的傳統，透明化糖尿的流程，在1985年開始灌輸病人的對抗疾病的知識，敲醒病友的逃避與不關心，投入對病患的飲食、起居、與社會環境的提升(參閱創造社會的幸福感一章)，讓病人好像沒有生病一樣自由自在生活(學會熱量與總量掌控的無病生活)(B-1)，來全面預防發生糖尿病，或發生併發症，是為未病生活。

老人醫學與老人學實務 geriatrics and gerontology

A.醫學會議的提倡

第15屆國際老人學會，指派新陳代謝科節目統籌委員兼大會座長，1993年7月4-9日，匈牙利，布達佩斯。
中華民國老人醫學會年會專題，老年人的治療飲食，1995年6月，台北，台大101會議室。
中華民國台灣醫學會專題，老年人的長期照護，1998年11月12日，台北國際會議中心。
中華民國老人醫學會第10屆第2次會員大會與年會專題，臨床老人食物問題，1999年6月，台北。
中華民國老人醫學會第10屆第2次會員大會與年會專題，老人糖尿病，2010年6月，台北。
中華民國老人醫學會第10屆第3次會員大會與年會專題，沙西米與壽司在老年醫學的理論與實務，2011年6月5日，台北，台大國際會議中心。

B.鼻祖國家的參訪

德國紐倫堡大學老人醫學中心、德國基督教路易絲紀念醫院嘎登巴赫老人復健中心和嘎登巴赫老人護理之家。
日本自治醫科大學附屬大宮醫療中心、日本慈惠會大學附屬醫院、日本濟生會中央醫院、日本健康營養研究所訪問學者、東京都立老人醫學中心、白金老人護理之家交流。
法國巴黎老人醫院；
德國AOK健保基金法人北萊茵區、
德國北萊茵-西發例亞州社會衛生局、萊茵-法爾茲州社會衛生局、德國聯邦政府衛生部老人局參訪。

就在洪醫師熟年之後，經驗貫通東西，垂直整合也已經有觀念與經驗，突然接到大長官，要我提出老年醫學中心計劃，前人已經著手多年，但苦無成果，我臨危受命，在幾天內完成計畫書，並到官署報告，不用多花一毛錢，不用多增人力，在現有衛生局轄下，衛生所與市立院所，在市府高人的領銜下，可以完成的四年計畫，大家都很高興，但是市長更迭，後來長官換人，繼續追蹤到無疾而終，全部是過客，於是我也年資到退休了。

兒童肥胖防治 prevention of children from obesity

研究
- 台北市士林北投區糖尿病世代調查及致病因子研究
- 比較米元80大卡食物代換表法與美國、日本的食物代換表來教育病人之績效
- 台北市妊娠性糖尿病罹患率
- 台北地區神經性厭食症及貪食症之調查研究
- 台北市士林北投區社區國中小學營養調查
- 兒童與青少年減肥門診研究
- 社區醫院減肥示範門診

臨床服務 clinical servie
肥胖門診的設立，於1987年陽明醫院，不是為了製造業績，而是社會醫學與預防醫學在臨床上結合，對肥胖兒童預防新陳代謝症，與糖尿病發生。

深入社區 community reachout

結盟copromotion
與非營利NGO團體董氏基金會結合，當無給職顧問，一起對抗寒糖飲料進入校園，一起反對高油速食，一起防治兒童肥胖。與糧食局的米食推廣，以低油低熱量的健康米食對抗西方文明病入侵，結合肥胖預防，一舉數得，包括解決糧食不平衡的米食過多，其他糧食嚴重不足的問題。以米食但替西方飲食比歐美早了10多年，日本到最近2010年才注意到壽司的好處。

國家介入national intervention
教育部體育司青少年肥胖防治計畫到校系列演講，到台北北區中小學演講，1995年。國家衛生研究院論壇健康促進與疾病預防委員會，第二期文獻回顧研究計畫指導教授，負責兒童肥胖、第二型糖尿病的審查。

投身社會連帶下全民健康保險 teaching on social insurances

對主管機關與機構演講：

財團法人長庚紀念醫院管理中心專題演講，德國的健康照護體系，1995年7月，林口總管理處講堂。
中央健保局演講，糖尿病與健保，1995年10月27日，台北，公保第2門診大樓。
聯合報系-聯經出版社全國演講，飲食與健康關係，自1995至1997年，總共9場次。
台北縣醫師繼續教育研習營，最新糖尿病治療 I，1995年12月日，台北縣醫師公會禮堂。
台北縣醫師繼續教育研習營，最新糖尿病治療 II，1996年4月21日，台北縣醫師公會禮堂
中華民國糖尿病學會，國際肥胖學術研討會，主講士林北投區體重對糖尿病流行的影響，1996年11月，台北國際會議中心。
台灣省政府委託無酬到台灣省各縣市糧食分處，學校，與離島金門，對軍隊，學校，機關，民眾演講宣傳米食與健康的關係，1989-1999年這10年期間，參與活動一共33場次。
臺北縣醫師公會專題演講「第一線的醫師應如何治療糖尿病患者」。1999年10月31日
中央健康保險局專題演講，「德國健康保險制度」。2000年1月13日。
臺北市八大疾病市立醫院糖尿病主任聯誼會會長，在衛生局責成下，以陽明醫院糖尿病中心為模式，帶領市醫團隊之各醫院活動，當年規定各個市立醫院每年指導團體衛教場次：每年至少4場次，每次都需醫師主持，此外營養師衛教每年6場，衛教師衛教每年6場。成立聯合醫院後，以列入醫院常態作業。
中央健保局台北分局專題演講，衛生財政管理 I，2000年11月29日，台北。
中央健保局台北分局專題演講，衛生財政管理 II，2000年12月14日，台北。
台北市政府演講，從國際經驗談國際健康城市發展趨勢與理念，2004年11月30日，台北，市立聯合醫院中興院區，大講堂。
2005台北健康城市國際研討會暨健康城市領袖圓桌論壇，2005年10月29-31，台北國際會議中心。
中華民國衛生署專題演講，新陳代謝症防治—我所走過的路，2000年7月14日，台北衛生署科技組大樓。

對團隊演講：

台北榮總護理部1985年、1986年護理之光受獎人，表彰對訓練護理人員建立糖尿病團隊的貢獻。
台北市立聯合醫院院本部、陽明院區、松德院區、婦幼院區、以及其他院區定期研討會，演講：密集胰島素治療、葡萄糖回饋胰島素輸注系統、新胰島素治療、新糖尿病治療、糖尿病共同照護中藥師角色等題目，1990- 2010年，一共19場。
台北市立聯合醫院籌備委員會，人事與考績委員會委員，著重團隊的建立與績效考核，2003年。
台北縣藥師公會、藥生公與台北市立聯合醫院，慢性病連續處方籤釋出研討會委員，2004年
台北市藥師公會專題演講，糖尿病的新治療，2010年6月5日，台北市藥師公會大禮堂。